Моля попълнете всички полета. Отбелязаните със * са задължителни. Ако се затруднявате или не знаете някои от необходимите данни, моля обадете се, за да Ви окажем съдействие.

ВЪПРОСНИК за сключване на комбинирани застраховки "Гражданска отговорност" и "Злополука на местата"
Данни за моторното превозно средство:
* Рег. номер:		* Марка:
* Модел:		* Модификация:
* Брой места:		* обем на ДВГ - куб.cm.:
* Товароносимост (т):		* Год.на производство:
Рама No:		Двигател No:
Предназначение:	Лични нужди Служебни нужди Превоз на запалителни, експлозивни и други опасни товари Таксиметрова дейност Даване под наем или под аренда Учебни Състезателни	* Тип:	Лек Товарен Бус Автобус Влекач Ремарке Полуремарке Цистерна Самосвал Трактор Мотоциклет Мотопед Специализиран Селскостопански Друго
Брой врати:		* мощност -К.С./kW:
		*Номер на талон на МПС
* Предпочитано ниво (лимит) на застрахователно покритие:			Доброволно Задължително
* Желаете ли застраховка "Злополука на местата в МПС":			Да Не
* E-mail адрес:
* Код за проверка:	(Използвайте само латиница за кода)