p_0001 p_0002 p_0003 p_0004 p_0005
1 2 3 4 5
 

ЗАПИТВАНЕ "ON LINE" - АВТОКАСКО


Моля попълнете всички полета. Отбелязаните със * са задължителни. Ако се затруднявате или не знаете някои от необходимите данни, моля обадете се, за да Ви окажем съдействие.

ВЪПРОСНИК

за сключване на Застраховкa Автокаско

 

Моля за предложение за сключване на застраховка на МПС Автокаско на базата на следните данни:

 
* Компания:
 
 
* Собственик:
* Адрес:
* Телефон:
Данъчен номер:
ЕГН/Булстат:
* Лице за контакти:
* Адрес на лицето:
* E-mail адрес:
 

Данни за моторното превозно средство:

 
* Рег. No: Цвят:
* Вид: * Рама No:
* Марка: * Двигател No:
* Модел: * товароносимост:
* Модификация: * Вид гориво:
* Катализатор: * Брой места:
* Брой врати: * Год.на производство:
* обем на ДВГ - куб.cm.: * мощност -К.С./kW:
* Номер на талон на МПС
 

В случай, че МПС се използва за една от изброените по-долу дейности, Моля маркирайте:

 








 

Моторното превозно средство има:

 


 

Желая да сключа застраховка при следните условия:

 
* Автокаско - клауза:
* Валидна за територията на:
* Валутна клауза:
* Злополука на местата:
* Брой места по талон:
 
 
* Срок на застраховката: месеца
* Код за проверка:   Код за проверка   (Използвайте само латиница за кода)